O prontuário de fisioterapia é fundamental no dia a dia do profissional, pois facilita o entendimento da evolução do paciente e a continuação da abordagem terapêutica. Além disso, ele padroniza e otimiza a comunicação entre os profissionais envolvidos no tratamento do indivíduo.Por esse motivo, é importante saber como organizar um prontuário de fisioterapia. Assim, você pode atender os seus pacientes com maior agilidade, eficiência e precisão.Quer saber como organizar o seu prontuário de fisioterapia? Continue a leitura e descubra!
O que é e para que serve o prontuário de fisioterapia?
O prontuário de fisioterapia é um documento que registra as informações importantes para o tratamento do paciente. Entre os elementos encontrados estão os dados pessoais, histórico, exames, diagnóstico, prescrição e evolução do paciente.Assim, qualquer alteração na situação da pessoa — como mudança de terapia, piora ou melhora no quadro — deve ser anotada no prontuário. Com isso, o profissional pode entender como dar continuidade ou fazer ajustes no tratamento.Ademais, a elaboração e o armazenamento do prontuário são obrigatórios, mas os dados dos pacientes devem ser sigilosos. Portanto, somente o próprio paciente e os profissionais envolvidos no tratamento podem ter acesso ao documento.Qual é a diferença entre prontuário físico e eletrônico?
Agora que você já sabe o que é o prontuário de fisioterapia, é o momento de descobrir a diferença entre as duas apresentações desse documento. A princípio, ele era elaborado somente de forma física, ou seja, em papéis guardados em pastas e arquivos.Porém, com a evolução digital, o prontuário ganhou a sua versão eletrônica. Nesse caso, o documento é elaborado e armazenado em equipamentos eletrônicos, como computadores, tablets ou smartphones. Com isso, o atendimento foi facilitado e os dados ficaram mais seguros.Como organizar um prontuário fisioterapêutico?
Após entender a diferença entre o prontuário físico e eletrônico, você deve saber o que consta no documento. Desse modo, fica mais fácil organizar o seu prontuário de fisioterapia seguindo as normas estabelecidas.A seguir, veja os itens básicos que um prontuário de fisioterapia deve ter:- identificação do paciente: nome completo, endereço, gênero, data de nascimento etc.;
- histórico clínico: problema que o levou a procurar ajuda, histórico de doenças, antecedentes familiares, tratamentos realizados, hábitos de vida e outras informações;
- exame físico/clínico: avaliação do estado de saúde sob a ótica fisioterapêutica;
- exames complementares: documentação dos exames solicitados pelo fisioterapeuta;
- diagnóstico e prognóstico;
- tratamento: descrição do plano de fisioterapia contendo as terapias que serão utilizadas a fim de alcançar o objetivo terapêutico;
- evolução do paciente: relato da evolução do estado de saúde do paciente, contendo qualquer alteração e eventuais intercorrências;
- identificação profissional: assinatura do fisioterapeuta com o carimbo contendo nome completo e número de registro no CREFITO (Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional).